La vieillesse n'est pas une maladie

La vieillesse n'est pas une maladie

Geneviève Coudin
Selon qu'on est cadre ou ouvrier, homme ou femme, l'entrée dans le quatrième âge s'accompagne d'inégalités en termes de santé. La gérontologie s'intéresse aussi à d'autres facteurs, comme l'adaptation à la maladie, et soulignent l'importance de conserver un sentiment de contrôle sur les effets du vieillissement.

Les liens entre vieillissement, vieillesse et santé sont particulièrement difficiles à appréhender puisque par essence chacune de ces entités est complexe. La vieillesse est un état résultant de l'intrication des dimensions biologique, psychologique et sociale d'un processus de vieillissement qui s'est déroulé tout au long d'une vie. Bien que de nature multidimensionnelle, le vieillissement est envisagé de façon dominante sous son seul aspect biologique, celui de la sénescence. Pourtant, l'hétérogénéité démographique des personnes « âgées » et leurs disparités considérables font qu'il n'existe pas une vieillesse mais des vieillesses (1). Ceci constitue un facteur particulièrement influent sur la santé.

Evénement de vie majeur, la retraite signe traditionnellement l'entrée dans la catégorie « population âgée ». Les effets combinés de la baisse de l'âge de cessation d'activité et de l'augmentation de l'espérance de vie ont considérablement allongé la période de la retraite. Aussi définit-on actuellement deux grandes périodes : le troisième âge, celui des « seniors », qui correspond à une phase active de la vie consacrée à ce qui est appelé une « seconde carrière (2) ». L'état de santé dans lequel se trouve généralement cette population lui permet de rester active, ne serait-ce qu'au titre de consommatrice de loisirs et de culture. L'autre période est le quatrième âge, celui de la vieillesse proprement dite, au cours de laquelle se produit ce que les sociologues appellent la « déprise (3) ». Il s'agit d'une forme de désengagement, avec l'abandon progressif de certaines activités en raison de la survenue d'incapacités. C'est le moment de la dépendance qui nécessite la mise en place de dispositifs d'aide. Bien que la survenue des troisième et quatrième âges soit tributaire de variations individuelles et sociales (4), classiquement les seuils se situent respectivement à 60 ans et à 75 ans. Ces seuils sont pris comme références dans l'analyse du vieillissement démographique. Au 1er janvier 2004, les plus de 60 ans représentaient 21,6 % de la population générale et les plus de 75 ans 7,8 %

A-t-on réussi à rajouter de la vie aux années ?

Paradoxalement, ce sont les statistiques de mortalité qui sont les plus utilisées pour cerner l'état de santé de la population ; elles montrent l'inégalité sociale devant la mort. On repère ainsi un différentiel de 6,5 années entre l'espérance de vie d'un ouvrier et celle d'un cadre. Pour les femmes ce différentiel se réduit à 3,5 années. Un des aspects les plus étonnants des données de mortalité des personnes âgées est le déséquilibre hommes/femmes. En France, l'espérance de vie des femmes (à la naissance) excède de 7,5 années celle des hommes : 82,7 ans contre 75,2 ans.

Si les gens vivent plus longtemps, a-t-on réussi à « rajouter de la vie aux années et non pas simplement des années de vie » (Charte de l'OMS de 1946) ? Bien que la polypathologie soit la norme de la population âgée, les plus de 65 ans souffrant en moyenne de presque 7 affections, on s'aperçoit que la morbidité est compressée sur un temps très court à la fin d'une longue vie. La plupart des gens vivent jusqu'à 80 ou 90 ans sans maladie ni incapacité, jusqu'à ce qu'ils souffrent d'une maladie qui va les faire mourir en relativement peu de temps. Mais là aussi existe une différence de genre, et il semble que les femmes paient le prix de leur plus grande longévité par une augmentation de maladies non mortelles, mais très symptomatiques (douleurs et immobilité) telle l'arthrose ; pour Constance Nathanson (5), « les femmes tombent malades mais les hommes meurent ».

Une distinction essentielle est établie entre avoir une maladie chronique et souffrir d'une incapacité. Dans les enquêtes auprès de personnes de plus de 65 ans visant à quantifier les niveaux d'incapacité, on s'aperçoit que, loin du chiffre élevé de maladies issu des données de morbidité classiques, le nombre de maladies incapacitantes déclarées tombe à 1,71 pour les femmes et à 1,6 pour les hommes. Ce qui pousse les sociologues étudiant la dépendance à avancer que « les indicateurs d'incapacité expriment une dimension plus large de la vieillesse que les indicateurs de morbidité ou de mortalité. C'est une part de la vieillesse "vécue" dont il est renducompte à travers les difficultés à exercer les actes de la vie courante. Or, trop souvent les indicateurs épidémiologiques confondent la non-réalisation de l'acte, tel "sortir de chez soi", avec l'incapacité matérielle à effectuer cet acte. Entre les deux se joue la manière dont on négocie les incapacités, en fonction de l'entourage humain et matériel. Cette manière de négocier est très liée à l'appartenance sociale, les membres des catégories les plus défavorisées ne disposant pas des mêmes ressources que les autres pour gérer leurs incapacités (6) ».

Maintenir un équilibre face à l'adversité

La corrélation entre prévalence des maladies chroniques, incapacités et variables socioéconomiques est frappante. Il existe approximativement un fossé de 5 années sur l'incidence des incapacités : les femmes âgées de milieu défavorisé présentent plus d'incapacités fonctionnelles que des femmes plus âgées de 5 ans appartenant à la classe supérieure. On retrouve la même tendance chez les hommes. Les anciens travailleurs manuels souffrent plus de maladies que les autres ; de même les personnes n'ayant obtenu aucun diplôme. L'âge chronologique est donc moins approprié que la classe sociale pour prédire l'apparition de maladies chroniques et d'incapacités lors du vieillissement. Le statut marital est également un facteur à prendre en compte, puisque les veufs ou les veuves ont plus de maladies chroniques et d'incapacités que les gens mariés ou les célibataires. L'image est connue et confirme que les inégalités socioéconomiques continuent d'influencer l'état de santé dans la vieillesse.

Si le vieillissement pathologique a longtemps été un des thèmes majeurs des études de gérontologie, l'ajustement et l'adaptation sont de plus en plus pris en considération. Les théoriciens du vieillissement réussi (7) ont récemment souligné tout l'intérêt d'étudier la capacité de s'adapter aux pertes : perte du rôle social, perte du conjoint, parfois accompagnées par celle du logement et la baisse des revenus, et souvent de la santé. Identifier ce qui rend la majorité des personnes âgées capables de maintenir un équilibre face à l'adversité pourrait bien être plus intéressant que se centrer uniquement sur celles qui ne parviennent pas à y faire face.

Toutes les mesures s'accordent sur le fait que, contrairement aux attentes, le niveau d'estime de soi reste stable au cours du vieillissement. Cette observation peut paraître surprenante car les problèmes de santé, la maladie ou l'incapacité ne permettent pas de conserver les activités sociales et de loisir, et réduisent les contacts sociaux. Plusieurs stratégies cognitives contribuent au maintien d'une estime de soi élevée.

De nombreuses études ont montré que le bien-être psychologique dépend davantage de la santé perçue que de la santé objective. S'estimer en bonne santé malgré la présence de maladies ou d'incapacités, ou simplement de douleurs, constitue un paradoxe témoignant d'une stratégie de maintien de l'estime de soi, adaptative au vieillissement. Le détour par l'image que la société a des âgés aide à comprendre cet optimisme des gens âgés ; une analyse minutieuse des stéréotypes largement négatifs à leur propos montre le rôle clé joué par la maladie. Dans ces images, l'association entre « mauvaise santé » et « vieillesse » est si puissante que l'on peut affirmer que, dans notre société, « vieux » signifie a priori « malade ». A contrario, si l'on demande de décrire « une personne âgée en bonne santé », l'image négative de la vieillesse disparaît (8). Or de tels stéréotypes associant vieillesse et maladie se révèlent être psychologiquement et socialement fonctionnels pour les personnes âgées. Quand elles autoévaluent leur âge et leur santé, elles ne peuvent s'identifier à un groupe si négativement perçu ni à propos de leur âge (« Le vieux, c'est toujours l'autre », que l'on ait 70, 80 ou 90 ans) ni à propos de leur santé. Bien que le groupe des âgés leur paraisse en quelque sorte virtuel, il sert de pôle de comparaison pour l'autoestimation par le biais d'une comparaison avec un autrui généralisé : « Par rapport aux autres du même âge, je suis l'exception. » De même, se comparer à une personne précise et affirmer : « Elle est pire que moi » est une stratégie très utilisée quand l'estime de soi est mise à mal. Enfin, on peut expliquer l'« optimisme irréaliste » des gens âgés par la baisse de leur niveau d'aspiration (baisse à laquelle les avaient préparés les stéréotypes sur la vieillesse).

De la nécessité du sentiment de contrôle

L'importance du sentiment de contrôle (ou sentiment de maîtrise) sur le maintien de la santé au cours du vieillissement et dans la vieillesse est très établie. A l'appui, les données d'épidémiologie sociale s'accordent toutes sur le lien qui existe entre la perte du sentiment de contrôle et le vieillissement prématuré. Ainsi, l'absence de latitude décisionnelle dans le travail est un facteur prédictif d'une mise à la retraite prématurée pour cause de mauvaise santé (9). Les enquêtes destinées à mesurer le sentiment de contrôle, aussi appelé contrôle perçu, montrent que parmi les gens âgés, ceux qui estiment avoir un grand contrôle sur leur santé sont en meilleure santé et ont moins de limitations fonctionnelles. Le contrôle perçu est également en jeu dans les comportements de santé, tels l'exercice physique, l'adoption de régimes alimentaires sains et le recours au système de santé, alors que la perte de contrôle provoque des réactions physiologiques particulières telles la suppression des réponses du système immunitaire et l'absence de rejet des tumeurs. A l'inverse, une intervention de quelques mois destinée à augmenter le sentiment de contrôle de personnes âgées en institution (10) (la « responsabilité » d'une plante verte ou la possibilité de choisir leurs loisirs) non seulement améliore leur santé et leur bien-être à court terme, mais produit également une baisse du taux de mortalité 18 mois plus tard. Ce type d'expérience, maintes fois reproduit, est à l'origine de nombreux projets institutionnels.

Un des paris de la vieillesse reste donc de maintenir un sentiment de contrôle dans un contexte d'équilibre mouvant, de gains et de pertes. Dans la mesure où des âgés peuvent ressentir du contrôle dans des sphères clés de leur vie telle la santé, ils disposent bien d'une ressource importante. Ce sentiment, en même temps que d'autres facteurs comme le soutien social, joue un rôle protecteur face aux pertes. Maintenir un sentiment de contrôle peut aider à prévenir ou à minimiser les inconvénients du grand âge. En même temps, ce sentiment peut faciliter les réponses adaptatives au déclin associé au processus de vieillissement. Cependant, loin de se limiter à la sphère individuelle, l'expérience de santé et de maladie est déterminée en grande partie par la société. Le vieillissement rend encore plus patent le fait que ce sont des objets sociaux.


NOTES

1
C. Lalive d'Épinay, E. Christe, J. Coenen-Huther et H. Hagmann (dir.), Vieillesses. Situations, itinéraires et modes de vie des personnes âgées aujourd'hui, Georgi, 1983.



2
X. Gaullier, La Deuxième Carrière. Âges, emplois, retraites, Seuil, 1988.



3
S. Clément et J. Mantovani, « Les déprises en fin de parcours de vie », Gérontologie et société, n° 90, 1999.



4
A. Grand, S. Clément et H. Bocquet, « Personnes âgées », in A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski, T. Lang (dir.), Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, 2000.



5
C. Nathanson, « Sex, Illness and Medical Care: A review of data, theory and method », Social Science and Medicine, vol. XI, n° 1, janvier 1977.



6
A. Grand, S. Clement et H. Bocquet, op. cit.



7
P.B. Baltes et M.M. Baltes, Successful Aging: Perspectives from the behavioral sciences, Cambridge University Press, 1990.



8
G. Coudin et B. Beaufils, « les représentations relatives aux personnes âgées », revue ADSP du Haut Comité français à la santé publique, n° 21, 1997.



9
F. Deriennic, M.-J. Saurel-Cubizolles et F. Bardot, « Santé perçue et perte d'emploi », Revue de médecine du travail, vol. XXVIII, n° 1, janvier 2001.



10
E.J. Langer et J. Rodin, « The Effects of Choice and Enhanced Personal Responsibility for the Aged: A field experiment in an institutional setting », Journal of Personality and Social Psychology, vol. XXXIV, n° 1, janvier 1976.




Geneviève Coudin


Maître de conférences à l'université Paris-V-René-Descartes et membre du Réseau fédératif de Recherches en Vieillissement (RFR 12), elle est la coauteure, avec Geneviève Paicheler, de Santé et vieillissement. Approche psychosociales, Armand Colin, 2002.





Face à la maladie d'Alzheimer


Depuis quelques années, certaines associations, comme France Alzheimer, se font entendre dans les médias et sollicitent les pouvoirs publics, les alertant sur l'enjeu social et sanitaire que commence à représenter la maladie d'Alzheimer. Cette forme de démence, qui n'est donc pas une dégénérescence normale due à la vieillesse, se développe essentiellement entre 60 et 80 ans.

100 000 nouveaux cas chaque année

Liée à des atteintes cérébrales particulières, elle se caractérise par une perte progressive et inéluctable des fonctions cognitives (surtout la mémoire dans un premier temps, puis le langage, l'attention...), et des modifications du comportement (abattement, tristesse, agressivité). Ses conséquences sont graves, notamment en termes d'autonomie. Connue depuis plus d'un siècle, c'est surtout depuis une vingtaine d'années que cette maladie est prise en compte et combattue. On le comprend d'autant mieux que la maladie d'Alzheimer concernerait 100 000 nouveaux cas chaque année et toucherait aujourd'hui entre 350 000 et 800 000 personnes en France. Cette large fourchette s'explique par la difficulté de poser un diagnostic sûr. Aujourd'hui, aucun examen de type scanner ou IRM (imagerie par résonance magnétique) ne permet de visualiser les lésions au niveau du cerveau, élément nécessaire pour détecter précocement la maladie et suivre son évolution. Le diagnostic ne peut se fonder que sur les éléments recueillis par l'examen clinique du neurologue et l'examen neuropsychologique. Mais ce diagnostic, qui ne peut être fondé que sur la base de forts soupçons, est souvent posé très tardivement. Peu ou mal informé, le public ne prête pas suffisamment attention aux premiers signes, souvent une légère désorientation dans le temps ou l'espace et, surtout, de petits oublis, un mot qui reste sur le bout de la langue. Il faut préciser que ces troubles, au départ minimes, peuvent être attribués (souvent à juste titre) à l'effet normal du vieillissement ou à des signes dépressifs. De plus, les personnes touchées minimisent elles-mêmes leurs problèmes... On le voit, il est très difficile de déceler chez un individu les prémices d'une maladie d'Alzheimer. Pourtant, un diagnostic posé dans les premières années d'évolution est particulièrement important, au vu des moyens thérapeutiques très limités dont on dispose aujourd'hui. Bruno Dubois, chef de service de neurologie de la Pitié-Salpêtrière, l'a rappelé lors de la IXe Journée mondiale Alzheimer, en 2002 : « Plus le diagnostic est précoce, plus on peut retarder les effets de la maladie. »

Des thérapeutiques limitées

Pour cela, il existe différents moyens permettant d'intervenir sur plusieurs niveaux. Sur le plan social et affectif, plus la famille est prévenue avant l'apparition des signes majeurs et problématiques, plus elle est à même de s'adapter aux changements dans l'état général de la personne concernée, et donc de l'accompagner. Au niveau médicamenteux, de grandes espérances ont été placées dans un traitement visant à rétablir la présence d'un neurotransmetteur, l'acétylcholine, impliqué dans les processus de mémoire et de cognition. Depuis 1995, date des premières utilisations, le traitement a fait ses preuves en permettant notamment d'améliorer durant quelques mois, voire quelques années, les performances cognitives. Mais son efficacité reste variable selon les personnes et, surtout, dépend fortement de la précocité du diagnostic... Même si un médicament plus efficace est toujours activement recherché, le professeur Françoise Forette, présidente du Comité médical et scientifique de l'Union des associations Alzheimer, tient à souligner les bénéfices du traitement actuel. Pour elle, les fonctions cognitives étant améliorées, les activités quotidiennes s'en trouvent facilitées, et le patient gagne donc en qualité de vie. D'autres modes thérapeutiques existent, même s'ils restent limités. Par exemple, l'intérêt de la stimulation cognitive et de l'orthophonie est reconnu, en particulier pour ralentir l'évolution des déficits mais aussi améliorer les troubles du comportement.

En l'état, les moyens de faire face à la maladie d'Alzheimer existent mais sont donc partiels. Et la recherche d'un vaccin est toujours dans l'impasse. Parmi les autres défis majeurs à relever, l'information et l'aide destinée à l'entourage : en effet, 80 % des personnes touchées vivent à domicile, bien souvent à la seule charge de leur conjoint ou de leurs enfants. Certaines études font état de cinquante heures de soins consacrées chaque semaine au malade par sa famille.

Gilles Marchand